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医德探微-扁鹊“六不治”

来源:未知 作者: 中华蜂疗网 更新日期:2012-12-10 08:11 点击:

医古文鉴赏-六不治

试析扁鹊“六不治”
 
    摘要: 《史记·扁鹊仓公列传》记载了六种“不治”的情形。针对扁鹊“六不治”,有专家解释为“不给治”或“不要治”。这种解读明显不符合事实。本文考查了“六不治”在《史记·扁鹊传》中的位置及与上下文的关系;然后结合《黄帝内经》以及《辞源》等相关资料,并通过中医的“疾病观”、“诊疗观”和“医患观”,分析了扁鹊“六不治”的真实含义。结论:扁鹊“六不治”不但具有深刻的理论内涵,也具备鲜活的现实意义。
 
    中医经典里面存在大量诸如:“不治”、“死不治”的记载,《史记·扁鹊仓公列传》则比较系统地提出“六不治”。针对扁鹊“六不治”,有人持完全否定态度,并将“不治”解释为“不给治”或“不要治”[1]。如果这种观点被公众广泛接受,势必影响中医学的健康发展。因此,有进一步讨论的必要。        

    一、正面理解扁鹊“六不治”
 
    《史记·扁鹊仓公列传》曰:“人之所病,病疾多;而医之所病,病道少。故病有六不治:骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并,脏气不定,四不治也;形赢不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也。[2]

    这段文字的大意是说:人们患病的原因多种多样、疾病的发展转化也极为复杂,而医生认识和治疗疾病的方法和手段却远远不够。所以针对以下六种病人,要慎重对待:一是狂妄、骄横、不讲道理的人;二是只重视钱财而不重视养生的人;三是对服饰、饮食、药物等过于挑剔、不能适应的人;四是体内气血错乱、脏腑功能严重衰竭的人;五是身体极度赢弱、不能服药或不能承受药力的人;六是只相信鬼神、不信任医学的人。

    联系《史记·扁鹊传》的上下文,在提出“六不治”之前,是叙述扁鹊诊断出齐桓侯有病:“君有疾在腠理,不治将深。”但齐桓侯不信:“寡人无疾。”尽管扁鹊多次提醒应即时治疗,但齐桓侯仍执迷不悟,还误以为扁鹊不过是贪恋诊金,故弄玄虚:“医之好利也,欲以不疾者为功。”后来,正如扁鹊所言,齐桓侯的病情不断发展,终因错过治疗时机,不治而死。

    如果仅从字面理解,“六不治”好像是司马迁针对“齐桓侯之死”发表的议论。但仔细分析却并非如此。理由有三:第一,从故事本身看,扁鹊并未对齐桓侯实施过任何治疗措施,他们之间并未构成事实的医患关系;第二,扁鹊与齐桓侯之间的交往非常简单,可能齐桓侯对扁鹊尚缺乏足够的了解,故没必要专门以“六不治”来评价;第三,司马迁不是医生,没有长期的医疗实践经验,缺乏对医疗职业的切身体会,不大可能归纳出如此完整、精辟的见解。从另一个角度看,古人崇尚述而不作,以尽可能公正地叙述历史。司马迁更不会在《史记》中留下自己的观点,从而给后人提供批评的“把柄”。所以,“六不治”应该就是扁鹊平时的言论。

    其实,“六不治”是不是扁鹊的原话无关紧要,重要的是司马迁并没有将“不治”理解成医生为保全自己,瞻前顾后,对患者采取消极态度的意思。相反,在这段议论之后一直到文章结尾,都是在描述扁鹊对待患者的积极态度。他凭借高超的医术,针对各地风俗习惯和疾病谱的不同,积极调整治疗手段:有时做妇科医生,有时又不得不成为小儿科医生,挽救了无数患者的生命,受到社会广泛赞誉。从文章的结构安排也不难看出,司马迁对扁鹊及其“六不治”是持肯定态度的。实际上,我们还没有看到过哪位真正的医学家或史学家对“六不治”持完全否定态度的。


    二、扁鹊“六不治”的理论依据和现实意义
 
    中医学植根于中国文化,非常重视天人合一,是真正的“社会、心理、生物医学模式”。扁鹊是中医学的奠基人之一,他所提出的“六不治”不仅涉及到中医的“诊疗观”、“医患观”,也必然触及到中医的“疾病观”。

    1、中医的“疾病观”:中医是站在整体的高度、运用辩证的眼光看待疾病的。人之所以生病,首先是人与自然、人与社会、人体自身发生不谐调,然后才使各种致病因素有了可乘之机,最终导致一系列生理、心理障碍。因此,人体任何部位出现问题,都是内、外环境不协调的结果——“阴阳失调”。

    “正气内存,邪不可干。”疾病的发生发展和转归,不过是正、邪斗争的具体表现。致病因素是必要条件,患者个人的先、后天因素是决定条件。因此,患病以后,中医提倡清心寡欲,主动调整生活节奏、积极配合医生治疗。而扁鹊“六不治”所描述的几种情况却恰恰相反:狂妄骄横、重财轻身、衣食不适、迷信鬼神等,就是典型的不协调、不适应,对疾病的康复是极为不利的。但是,这些情况不大可能依靠医生单方面医术来解决,需要医生、患者、家属、甚包括整个社会的共同努力。这大概是扁鹊提出“六不治”的原因之一。

    2、中医的“诊疗观”:中医认为“有诸内必行诸外。”人体与外界存在着经常不断的信息交流,人体内部的病变也必然通过各种途径表现于外。因此,中医诊断疾病,主要是凭借医患之间直接的信息交流,很少依赖复杂的仪器设备;中医属于自然疗法,尽管其治疗手段丰富多彩,但大多取材容易、工艺简单。中医强调:疾病的康复“三分治,七分养。”无论是中药还是针灸,都离不开患者的积极配合。如果病人对医生缺乏起码的信任,不愿意与医生沟通,甚至根本拒绝治疗,则必然使医生的诊疗技能无地放矢,或诊疗效果大打折扣。这大概是扁鹊提出“六不治”的原因之二。

    3、中医的“医患观”:中医的“医患观”是建立在其“疾病观”、“诊疗观”基础上的。中医认为,在医、患关系中,患者自身是内因、医疗手段是外因,外因通过内因才能起作用。如《素问汤液醪醴论》指出:“精神不进,志意不治,故病不可愈……何者?嗜欲无穷而忧患不止,精气弛坏,营泣卫除,故神去之而病不愈也。……歧伯曰:病为本,工为标,标本不得,邪气不服,此之谓也。” 这里所说的“病为本”,即病人为本;“工为标”,即医生为标。明确提出在医患关系中,患方所处的重要地位。如果病人对康复缺乏主动,或拒绝治疗,或不遵医嘱,或把一切责任都推给医生,就属于本末倒置。

    疾病治疗的成败,由两方面的因素决定:一是医生的技术水平和责任心,二是患者对疾病的认识和对医生的态度。在二者之中,有时后者的作用显得更为重要,因为没有患者的积极配合,治疗活动根本就无法顺利开展。这大概是扁鹊通过长期临床实践,提出“六不治”的原因之三。

    分析扁鹊“六不治”,主要是两种类型的患者:一类是正气极度虚弱、腑脏功能严重衰竭,属于病情危重。在这种情况下,医生必须明确诊断、小心处置,决不能不懂装懂、贻误病情。在采取抢救措施之前,也应当征得患者及其家属的同意,不可孟浪行事;另一类情况是病情虽然不一定严重,但由于患者过度矫横、任性、猜疑,对医生缺乏最起码的信任,如冒然施治效果不佳,反而容易引起不必要的纠纷。

    显然,扁鹊“六不治”不只是为了让医生提高“自我保护”意识,而是对疾病本质、医疗实践、医患关系等一系列问题,进行了深刻思考、深入研究之后的经验之谈。 因为病人本身就是一个高危群体,医疗活动隐含着难以预料的风险。如果人们对医疗服务的特殊性认识不足,必然使医患沟通发生困难,医疗活动出现变异。在当前的中国社会,医患关系还比较紧张。要改变这种状况,除了进行积极的体制改革之外,让医患双方正确理解扁鹊“六不治”深刻意义,还是非常必要的。

    三、解读中医的“不治”
 
    在汉语中,“治”常作动词,如治疗、治理、惩治等。但也可用作形容词或名词,如“治世”,指太平盛世;有时候“治”又指某个地方,如《后汉书·郡国志》:“凡县名先书者,郡所治也”指的是地方政府所在地[3]。
 
    在中医经典中,“治”或“不治”一类的词,出现的频率是比较高的。据笔者初步统计,仅《黄帝内经》中“不治”或“死不治”就有67处[4],但它们的意思并不是“不给治”或“不要治”。比如《素问·四气调神大论》:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。”这里的“治”或“不治”不是给不给患者治疗,而是反对“重医轻防”,强调“预防为主”。可见,这里的“不治”,是“不仅仅治”的意思。

     因此,中医所说的“不治”,在不同的语境中应作不同的解释。如“五脏有病,则各传其所胜,不治。”(素问·玉机真脏论)指的是患者体质特殊或其它原因,疾病在发展过程出现“变异”。这里的“不治”,是指“不正常”;有时候的“不治”可能是为了加重语气。如“唾血脓者,死不治。”(《灵枢·经筋论》) “唾脓血”应当是比较常见的症状,也不一定很危重,但这里却用了“死不治”。主要是为了提醒后世医家重视这种情况,密切观察病情发展; 多数情况下,“不治”代表病情危重,如“二阳之病,发心痹……其传为息贲者,死不治;诸真脏脉见者,皆死不治也。”(《素问·阴阳别论》)这些症状相当于现代医学的重要脏器功能衰竭。

    尽管中医文献中存在大量的“不治”或“死不治”的情况,但中医对待疾病的态度一贯是积极的。如《灵枢·九针十二原论》指出:“五脏之有疾也,譬犹刺也……刺虽久,犹可拔也……疾虽久,犹可毕也,言不可治者,未得其本也。” 就是明确告戒医生:对一些久病患者,不要轻易作出“不可治”的结论。

    综上,扁鹊是战国时代杰出的医学家,史料记述其事迹绵延数百年。他精于内、外、妇、儿、五官等科,应用砭刺、针灸、按摩、汤液、热熨等法治愈患者不计其数。他医术高明、医德高尚,成为后世医家学习的榜样。分析他所提出的“六不治”,也具有很高的理论价值和鲜活的现实意义。

    因此本文认为,对待传统文化,要持科学态度。解读历代经典,要做必要考证。针对中医文献中的“不治”,基本可作“不好治”解读,但不宜理解为“不可治”、“不能治”甚至“不给治”。
  

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